Inschrijven

Inschrijven bij onze praktijk?
Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Door de corona-maatregelen vindt voorafgaand aan elk consult triage plaats, met de volgende vragen. Mocht één van deze vragen met “ja” beantwoord worden, dan is in overleg met u wellicht een behandeling op afstand mogelijk.

  • Heeft u een of meerdere van de volgende (ook milde!) symptomen: neusverkoudheid of hoesten of benauwdheid of koorts (vanaf 38°C)?
  • Heeft u de afgelopen 24 uur klachten (COVID-19 symptomen) gehad?
  • Heeft u huisgenoten/gezinsleden met koorts en/of benauwdheidsklachten?
  • Is er bij uzelf of een huisgenoot/gezinslid in de afgelopen 14 dagen corona vastgesteld?

U kunt uw antwoorden bij de “opmerkingen” plaatsen. Wij nemen contact met u op, waarna wij samen met u beoordelen of “behandeling op afstand” effectief is.